PGB vormen

Een pgb kan verschillende doelen/vormen hebben:

• Pgb via de Wet langdurige zorg (Wlz): bedoeld voor mensen die intensieve, langdurige (24 x 7) zorg nodig hebben, zoals chronisch zieken, kwetsbare ouderen en mensen met een ernstige geestelijke of lichamelijke beperking of aandoening.
• Pgb via de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo): bedoeld voor mensen die begeleiding en ondersteuning nodig hebben (individueel of in groepsverband), zoals huishoudelijke hulp, dagbesteding of bepaalde voorzieningen en hulpmiddelen.
• Pgb via de Zorgverzekeringswet (Zvw): bedoeld voor mensen die persoonlijke verpleging en/of verzorging nodig hebben of kinderen die behoefte hebben aan intensieve zorg, bijvoorbeeld bij autisme.
• Pgb via de Jeugdwet: bedoeld voor kinderen en jeugdigen die zorg, hulp en/of ondersteuning nodig hebben, zoals persoonlijke verzorging, begeleiding of kortdurend verblijf. 
   

Pgb aanvragen

Hieronder wordt uitgelegd hoe je een pgb kunt aanvragen en welke voorwaarden daarbij komen kijken.
Het aanvragen van een pgb verschilt per vorm van het pgb. Er zijn drie zorgloketten, namelijk: de gemeente, de zorgverzekeraar en het Zorgkantoor.

Pgb-Wlz

Wil je een persoonsgebonden budget (pgb) aanvragen voor zorg die valt onder de Wet langdurige zorg (Wlz). Dan moet je een aanvraag indienen bij het zorgkantoor. Voordat je dit kunt doen moet je een indicatie voor de Wlz aanvragen bij het centrum indicatiestelling zorg (CIZ). Deze overheidsinstantie bekijkt jouw persoonlijke situatie en zorgbehoeften.

Er wordt in kaart gebracht op welke zorg jij recht hebt: persoonlijke verzorging, verpleging, begeleiding bij activiteiten en/of verblijf in een zorginstelling. Vervolgens kun je kiezen of je gebruik wilt maken van zorg in natura of het persoonsgebonden budget. Kies je voor een pgb dan kun je dit vervolgens aanvragen bij het zorgkantoor in jouw regio*. 

Voorwaarden:

• Er wordt in een budgetplan beschreven welke zorg je inkoopt bij welke zorgverleners.
• Er wordt een contract afgesloten met deze zorgverleners. Bij iedere zorgcontract hoort ook een beschrijving van de zorg die wordt verleend. De Sociale Verzekeringsbank (SVB) keurt het pgb-contract goed.
• Behandelingen worden niet betaald uit het pgb.
• Soms is het verplicht dat iemand het pgb voor je beheert.
   

* Zorgkantoren zijn ondergebracht bij de grootste zorgverzekeraar in de betreffende regio. Ze regelen alle Wlz-zorg in de regio, ook als je niet bij die zorgverzekeraar bent verzekerd. Op de website van Zorgverzekeraars Nederland kun je zien wat het zorgkantoor in jouw regio is.
 

Pgb-Wmo

Bij het zorgloket van de gemeente kun je terecht als je hulp nodig hebt in het huishouden, voor begeleiding van activiteiten of voor voorzieningen en aanpassingen in jouw huis (rolstoel, traplift). Tijdens het intakegesprek beoordeelt de gemeente op hoeveel hulp en ondersteuning jij recht hebt en kies je vervolgens zelf voor een pgb of voor zorg in natura.

Soms is de zelf ingekochte zorg duurder dan zorg die wordt geleverd via zorg in natura. In dat geval mag een pgb niet worden geweigerd. De gemeente mag wel beslissen dat je slechts het bedrag krijgt dat zorg in natura zou kosten. Het verschil zal door de cliënt zelf worden betaald. Voor hulp bij het aanvragen van pgb bij de gemeente kan een gratis cliëntondersteuner worden ingeschakeld.

Pgb-Zvw 

Vanaf 1 januari 2015 zijn zorgverzekeraars verantwoordelijk voor het organiseren van persoonlijke verzorging en wijkverpleging. Een nieuw pgb of herindicatie kan worden aangevraagd door een gesprek aan te gaan met de wijkverpleegkundige of kinderverpleegkundig die bevoegd is om indicaties te stellen.

Vraag bij je zorgverzekeraar wie de indicatie kan doen. Hij/zij onderzoekt de hulpvraag/zorgbehoefte en persoonlijke situatie en onderzoekt welke oplossingen er zijn voor de cliënt. Vervolgens wordt gekeken welke zorg wordt toegekend en kan de cliënt aangeven te willen kiezen voor een persoonsgebonden budget.

Voorwaarden:

• Je schrijft een budgetplan waarin staat welke zorg wordt ingekocht.
• Er wordt duidelijk gemotiveerd waarom een pgb wenselijk is.
• De zorgverzekeraar bekijkt of een pgb geschikt is en beoordeelt de kwaliteit van ingekochte zorg.
• Iedere zorgverzekeraar heeft een eigen reglement voor een pgb. Deze staat beschreven in de polisvoorwaarden van de zorgverzekering. In het reglement staat bijvoorbeeld aan welke criteria je moet voldoen voor een pgb.
   

Pgb-Jeugdwet

Via de gemeente kan een pgb voor jouw kind worden aangevraagd. Echter zal de gemeente vaak eerst een individuele voorziening aanbieden (via zorg in natura). Als ouder of verzorger bekijk en overleg je of dit een goede oplossing is of dat een persoonsgebonden budget beter is voor de situatie van het kind. Welke zorg nodig is wordt door een indicatiesteller van de gemeente of een jeugdarts vastgesteld.

Soms is de zelf ingekochte zorg duurder dan zorg die wordt geleverd via zorg in natura. In dat geval mag een pgb niet worden geweigerd. De gemeente mag wel beslissen dat je slechts het bedrag krijgt dat zorg in natura zou kosten. Het merendeel zal door de cliënt zelf worden betaald. Voor hulp bij het aanvragen van pgb kan bij de gemeente een gratis cliëntondersteuner worden ingeschakeld.

Voorwaarden:

• Er moet duidelijk gemotiveerd worden waarom een pgb voor jouw kind wenselijk is en zorg in natura niet past.
• De gemeente beoordeelt de kwaliteit van de ingekochte zorg, diensten, hulpmiddelen en voorzieningen.
• Er kunnen extra regels gelden voor de hulp die je kind krijgt van familie, vrienden en kennissen.
   

Kosten en uitbetaling pgb

Sinds 1 januari 2015 is het zogenaamde trekkingsrecht ingegaan. Dat houdt in dat het SVB alleen uitbetalingen mag doen aan zorgverleners die goedkeuring hebben op grond van een zorgovereenkomst met de gemeente of het zorgkantoor. De SVB registreert deze zorgovereenkomsten van budgethouders zelf.

Het pgb wordt bovendien niet meer op de eigen bankrekening gestort. In plaats daarvan betaalt de SVB in jouw opdracht de zorgverleners zelf. Dat houdt ook in dat de SVB een deel van de financiële administratie overneemt. De SVB verzorgt de betalingen vanuit het budget en voert de eventuele werkgeverstaken uit.

Het trekkingsrecht is ingevoerd om fraude tegen te gaan, zodat het pgb ook in de toekomst kan blijven bestaan. Belangrijk is om tijdig de getekende zorgovereenkomsten naar de SVB te sturen. Op deze manier leg je als cliënt verantwoording af over de besteding van het geld.
Declaraties kunnen relatief gemakkelijk worden doorgegeven bij de SVB via ‘Mijn Pgb’.

Administratie bij Pgb-Zvw

Voor mensen die een persoonsgebonden budget hebben via de zorgverzekeringswet, bijvoorbeeld cliënten met een indicatie voor persoonlijke verzorging en verpleging, kunnen kiezen of ze gebruik willen maken van de diensten van de SVB of dat ze hun eigen administratie regelen. Rekeningen worden betaald door de cliënt en kunnen achteraf bij de zorgverzekeraar worden gedeclareerd.

Eigen bijdrage

In geval van een PGB voor de Wlz, Wmo of Jeugdwet dient er vaak een eigen bijdrage betaald te worden. Een rekenhulp om de eigen bijdrage te berekenen staat op de website van het CAK, dat de eigen bijdrage int:  https://www.hetcak.nl/zelf-regelen/eigen-bijdrage-rekenhulp.

Pgb in het buitenland

Als de verzekerde niet in Nederland woont, kan hij of zij geen pgb krijgen. Wel mag de budgethouder zorg in het buitenland inkopen.
Hiervoor gelden de volgende voorwaarden:

• Als zorg in het buitenland wordt ingekocht bij lokale zorgverleners moet dit worden gemeld aan het zorgkantoor (als dit geldt voor een periode langer dan zes weken)
• Het pgb mag maximaal dertien weken per jaar worden gebruikt voor het inkopen van zorg in het buitenland (bij terminale zorg, maximaal één jaar)
   

Overstappen zorgverzekering?

Aan het eind van ieder jaar is het mogelijk om van zorgverzekering te wisselen. Je huidige zorgverzekering vergelijken kan een financieel voordeel opleveren. Voor Nederlanders die een pgb ontvangen, kan het zijn dat wanneer je overstapt van zorgverzekeraar er opnieuw een pgb aangevraagd moet worden. Dat komt omdat zorgverzekeraars verschillende reglementen hanteren voor het persoonsgebonden budget. Meer informatie over het pgb-reglement van jouw zorgverzekeraar vind je in de polisvoorwaarden.

Meer informatie

- Hoe kom ik in aanmerking voor het pgb
- Website www.pgb.nl
- Uitleg over de verschillende wetten en het pgb in begrijpelijke taal
- Lees ook deze folder van het CIZ over kinderen en de Wet langdurige zorg.

Hulp nodig bij het aanvragen van een pgb?

Op deze webpagina van Per Saldo vind je contactgegevens van organisaties die je kunnen helpen bij de aanvraag van een pgb.