Hart voor PWS - Barto Otten

Voor de rubriek Hart voor PWS interviewt de redactie Barto Otten, een gepensioneerd kinderarts uit het Radboudumc met als specialisatie kinderendocrinologie. In 2011 nam hij afscheid van zijn werk als kinderendocrinoloog met het symposium getiteld ‘Hormonen en Syndromen’. Het Prader-Willi syndroom was een van die syndromen. Nog altijd loop je de kans om hem te ontmoeten op een van de symposia over het Prader-Willi Syndroom. Een bevlogen arts met oog voor de totale mens en iemand die met zijn enthousiasme mensen in beweging wist te krijgen voor het Prader-Willi syndroom (PWS). 

Zijn tijd als kinderarts en –endocrinoloog start in de jaren zeventig. In die tijd kenmerkte de kinderendocrinologie zich door de groei- en ontwikkelingsstoornissen waarmee kinderen naar de poli kwamen. De opkomst van groeihormoonbehandeling gaf een enorme boost aan de identificatie en ook de behandeling van de verschillende patiëntengroepen. Voor dr. Barto Otten was volstrekt duidelijk dat je als arts met groeihormoonbehandeling het symptoom van de groeiproblematiek (deels) kon ondervangen, maar dat dit het scala aan andere problemen waar kinderen met syndromen mee worstelden niet oploste. 

‘Enthousiasme werkt uiteindelijk aanstekelijk’

Anders gezegd: 'je kon een kind 10cm langer maken met een groeihormoonbehandeling, maar dat zorgde er niet voor dat het kind bijvoorbeeld beter mee kon komen op school'. Voor hem was het dan ook logisch om zich te richten op de totale mens. Het is altijd zijn drive geweest om te achterhalen wat nu het meest wezenlijke probleem was van het kind dat tegenover hem zat en hoe dat aangepakt moest worden. Die problematiek kon soms omvangrijk zijn of raken aan andere disciplines en daarom betrok hij andere collega’s bij zijn patiëntenzorg. Deze discipline-overstijgende benadering in een tijd waarin multidisciplinair overleg (MDO) nog relatief nieuw was, werd niet door iedereen met even veel enthousiasme ontvangen. Maar geeft Barto aan: ‘Enthousiasme werkt uiteindelijk aanstekelijk, en als je met een paar enthousiastelingen de schouders ergens onder zet, krijg je mensen mee en kun je dingen in gang zetten’. 

Ontdekking van de groeihormoondeficiëntie
Omdat de gangbare groeihormoonstimulatietesten bij kinderen met PWS merendeels normale resultaten opleverden, was het daarmee niet mogelijk om aan te tonen dat er bij kinderen met PWS sprake was van onvoldoende groeihormoonproductie .
Dr. Otten wist door het meten van serumspiegels gedurende 24 uur (een maat voor de fysiologische groeihormoonproductie) echter aan te tonen dat deze kinderen wel degelijk leden aan een tekort aan groeihormoon. Op basis van deze bevindingen ging hij in gesprek met de zorgverzekeraar en kreeg per patiënt vergoeding van de groeihormoontherapie. Zo kon hij de eerste patiënten met PWS daarmee gaan behandelen.
Later werd, met name door de inzet van professor Anita Hokken van Stichting Kind en Groei, dit verder geformaliseerd en werd de diagnose PWS een officiele indicatie voor groeihormoon. Zo werd deze behandeling in 2012 standaard voor mensen met PWS tot 18 jaar en nam het een wijde vlucht.

Spontane verbetering nog steeds onbegrepen
Voor de komst van DNA diagnostiek werden kinderen met PWS na geboorte veelal verdacht van een aangeboren spierziekte. Aan PWS werd destijds op een dergelijke jonge leeftijd meestal nog niet gedacht. In tegenstelling tot de bekende spierziekten ging het in motorisch opzicht echter met de PWS kinderen geleidelijk aan wat beter. Dit fenomeen van ‘spontaan herstel’ heeft Barto Otten altijd enorm gefascineerd. Hij kent geen enkel ander aangeboren ziektebeeld waar het bij geboorte aanwezige probleem, in dit geval de hypotonie bij PWS, spontaan verbetert. ‘Helaas begrijpen we dit fenomeen nog niet, en het is wat mij betreft een interessant aanknopingspunt voor onderzoek’, aldus dr. Otten.

Hypotonie
Naast de hypotonie zijn er op jonge leeftijd ook vaak voedingsproblemen, wat ook gezien kan worden bij kinderen met een aangeboren hypofyse uitval. Die kinderen kennen echter niet de spierslapte (hypotonie) die je bij PWS ziet. De hypotonie is daarom géén gevolg van het groeihormoontekort. Al verbetert de lichaamssamenstelling bij patiënten met PWS door behandeling met groeihormoon, het brengt geen volledig herstel. 
De grote vraag die wat dr. Otten betreft nog open staat is of de hypotonie een probleem is van de spieren zelf of ook kan samenhangen met de verstoorde functie van de hypothalamus, die immers ook betrokken is bij de tonusregulatie van de spieren. De spontane verbetering in tonus zou dan kunnen wijzen op een rijpingsachterstand van het systeem als oorzaak Het systeem kent dan wellicht een geleidelijk verder rijpen, zonder een volledige inhaalslag te (kunnen) maken. 

Ontwikkelingsstoornis
Bij PWS is sprake van een vertraagde ontwikkeling met op jonge leeftijd een toenemende achterstand. De vraag wordt dan interessant wat de ontwikkelingsstoornis veroorzaakt. In zijn gesprekken met kinderfysiotherapeut prof. em. Ria Nijhuis als kinderfysiotherapeute, kwam de vraag aan de orde of er sprake zou kunnen zijn van het fenomeen ‘disuse’ (het niet gebruiken). Voor een normale ontwikkeling heb je namelijk twee dingen nodig: enerzijds aanleg en anderzijds oefening en (kunnen) reageren op stimulatie van buitenaf. 
Er zijn aanwijzingen dat een kind op heel jonge leeftijd door gebrek aan stimulatie, vaardigheden kan verliezen of vertraagd verwerven, terwijl die in aanleg wel aanwezig waren. Van kinderen met PWS weten we dat ze door hun hypotonie moeilijk kunnen reageren op prikkels uit hun omgeving. Dit betekent dat ze minder kunnen reageren op prikkels en hierdoor kunnen ze ook minder ervaring opdoen. 
Aanleg kunnen we niet veranderen, maar ‘disuse’ wel. Weliswaar zorgt tijdige groeihormoonbehandeling voor een toename in spiermassa, maar daarnaast is het van belang het gebruik van de spieren zo goed mogelijk te stimuleren. Hiervoor werden al PWS specifieke oefenprogramma's opgezet, met een positief resultaat op de ontwikkeling. Interessant is om te onderzoeken of je met deze beweeginterventies op heel jonge (baby-)leeftijd het verlies op langere termijn kunt beperken. Deze kinderen zou je dan door de jaren heen willen volgen om te zien wat latere effecten zijn op psychische ontwikkeling en gedrag. Linda de Reus zet met haar onderzoek hierin al de eerste stappen.

Hormonen
Alle kinderen met PWS hebben een tekort aan groei- en geslachtshormonen. Vanuit zijn ervaring met specifieke vormen van hypothalame groeihormoondeficiëntie, wist dr. Otten al dat bij deze kinderen het opgang komen van de puberteit kon leiden tot een toename van de groeihormoonproductie. Observatie van een patiënt met PWS uit zijn praktijk liet zien dat toediening van geslachtshormonen gepaard ging met een toename van de waarden van groeihormoon. Dit terwijl de eerdere behandeling met groeihormoon al lang tevoren was beëindigd. Het dient dus verder bestudeerd te worden of toediening van geslachtshormonen in de puberteitsjaren een positieve invloed kan hebben op de aanmaak van groeihormoon.

'Algemene kennis van medicatie is volstrekt onbruikbaar voor iemand met PWS.
Medicatie bij PWS is een vak apart dat zeker nog aandacht behoeft'

Bijnierinsufficientie
Van al zijn bijdragen aan gezamenlijk endocrien onderzoek bij PWS ziet Dr Otten zelf als hoogtepunt de analyse van de bijnierfunctie. Vooral vanwege de implicaties voor morbiditeit en mortaliteit. Hierdoor kon namelijk worden aangetoond, dat kinderen met PWS wel degelijk kampen met een bijnierinsufficiëntie, maar dat deze veroorzaakt wordt door de verstoorde aansturing vanuit de hypothalamus. Dit uit zich alleen bij stresssituaties en kan dan levensbedreigend zijn. Onder basale of normale omstandigheden leidt dit niet tot problemen. 
Het punt is dat er met de bijnieren niets aan de hand is. Testen direct gericht op de functie van de bijnier geven een normale uitslag en suggereren ten onrechte dat er geen probleem bestaat. De Metopirontest is daarom (nog steeds) dé test bij uitstek om een bijnierinsufficiëntie bij PWS aan te kunnen tonen. 
Het is niet ondenkbaar dat de eerder genoemde toediening van geslachtshormonen in de puberteit ook een positieve invloed zou kunnen hebben op de bijnierinsufficiëntie. Dit kan een verklaring zijn waarom dr. Laura de Graaff al vaker ziet dat bijnierinsufficiëntie bij volwassenen met PWS verdwenen kan zijn.
 

Rijping
Interessant is de gedachte van dr. Otten dat de functie van de hypothalamus niet volledig stuk is, maar wel duidelijk ontregeld (dysfunctie). Er zijn aanwijzingen dat er (gedeeltelijk) herstel mogelijk is als gevolg van rijping al of niet onder invloed van geslachtshormonen. Geslachtshormonen beïnvloeden echter ook het energieniveau en het gedrag, wat maakt dat het altijd moeilijk balanceren is met de dosis van de medicatie bij kinderen met PWS tussen de gewenste effecten en bijwerkingen.
‘Zenuwarts prof. em. Verhoeven van het Vincent van Gogh instituut benadrukte altijd dat mensen met PWS een andere cerebrale aanleg hebben en daardoor anders reageren op medicatie’, aldus dr. Otten. ‘Dit maakt dat algemene kennis van medicatie volstrekt onbruikbaar is voor iemand met PWS. Medicatie bij PWS is een vak apart dat zeker nog aandacht behoeft’.
 

Leefstijl en obsessie
In zijn praktijk heeft hij meerdere voorbeelden gezien hoe met relatief simpele aanpak typische problemen bij PWS kunnen worden omgebogen. Het probleem van onvoldoende lichamelijke activiteit blijkt soms simpel op te lossen met de aanschaf van een hond als kameraad die regelmatig moet worden uitgelaten. Zo is zwemmen ook een goed idee, omdat door de opwaartse druk van het water minder spierkracht is vereist. En zo zijn er nog vast meer praktische adviezen te bedenken.
Als een kind obsessief is in gedrag kan dat een praktische ingang zijn naar gedrag dat je juist wil zien. Bijvoorbeeld door een obsessie voor gezond: ‘Ik eet geen mars , want dan wordt ik dik en dat wil ik niet. Naar Ottens mening zou een deel van het succes van het stippendieet op een dergelijke strategie kunnen berusten.

‘Het zijn de kinderen zelf waar je van leert’

Geriatrie
Op de vraag wat het meeste indruk op hem heeft gemaakt wijst dr. Otten naar de foto van de eregast op zijn afscheidssymposium. Deze foto laat prachtig zijn interactie met de desbetreffende patiënt zien en hij geeft daarbij aan: ‘Het mooiste is het samen optrekken met mensen, achterhalen waar ze nu precies tegenaan lopen en zien hoe je samen vorm kunt geven aan een oplossing. Het zijn de kinderen zelf waar je van leert’. 
Zijn hart voor de kindergeneeskunde en de kinderendocrinologie klopt nog steeds, maar om zichzelf te beschermen werkt hij inmiddels met veel voldoening als vrijwilliger in de geriatrie. Zijn benaderingswijze blijkt ook hier prima te passen. Zijn werkzame leven is te kort gebleken om al zijn ideeën uit te kunnen werken en hypothesen te toetsen en hij hoopt dat de nieuwe generatie artsen en onderzoekers de open eindjes op kunnen pakken en de kennis over PWS en andere syndromen verder gaan brengen.